خلاصه مقاله
تاری دید شایع‌ترین علامت مرتبط با چشم است که به اشکال مختلف بروز می‌کند و علل متنوعی دارد. این مقاله برای پزشکان غیرچشم‌پزشک، تکنیک‌های معاینه و الگوریتم‌های تشخیصی مفید در ارزیابی تاری دید را مرور می‌کند و توضیح می‌دهد که چه زمانی بیماران نیاز به مشاوره و درمان فوری چشم‌پزشکی دارند. معاینه چشم توسط پزشک غیرمتخصص شامل شش بخش است: حدت بینایی، میدان بینایی، مردمک‌ها، حرکات عضلات خارج چشمی، سگمنت قدامی و سگمنت خلفی. علل غیرپاتولوژیک تاری دید شامل خطاهای انکساری (نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگماتیسم و پیرچشمی) و از دست دادن عملکرد بینایی است. علل پاتولوژیک بسیار کمتر شایع اما بسیار فوری‌تر هستند و بر اساس زمان شروع، یک‌طرفه یا دوطرفه بودن و وجود یا عدم وجود درد دسته‌بندی می‌شوند. این مقاله به طور مفصل به بررسی انواع مختلف از دست دادن بینایی می‌پردازد: ناگهانی/تدریجی، یک‌طرفه/دوطرفه و دردناک/بی‌درد، و علل و اقدامات لازم برای هر یک را شرح می‌دهد. توانایی پزشک در افتراق علل پاتولوژیک از غیرپاتولوژیک از اهمیت بالایی برخوردار است و ابزارهای ساده موجود در همه مطب‌ها و یک رویکرد تشخیصی سیستماتیک می‌تواند به پزشک در این زمینه کمک کند.
مقدمه
تاری دید شایع‌ترین علامت مرتبط با چشم است. این علامت به اشکال مختلف بروز می‌کند و علل متنوعی دارد. در این مقاله برای پزشکان غیرچشم‌پزشک، تکنیک‌های معاینه و الگوریتم‌های تشخیصی مفید در ارزیابی تاری دید مرور می‌شود. همچنین توضیح داده می‌شود که چگونه تعیین کنیم بیماران چه زمانی نیاز به مشاوره و درمان فوری چشم‌پزشکی دارند.
معاینه چشم
شرح حال
در ارزیابی بیمار با تاری دید، توجه به زمان شروع و نحوه اولین توجه بیمار به علائم مهم است. آیا تاری دید ناگهانی بوده یا تدریجی؟ با درد همراه بوده یا بدون درد؟ یک‌طرفه بوده یا دوطرفه؟ افتراق موارد تاری دید بر اساس این ویژگی‌ها تسهیل‌کننده تشخیص صحیح است. همچنین توجه به هر شرایط یا رویداد همراه مهم است. به عنوان مثال، باید در مورد اوراهای همراه قبل از میگرن و علائم نورولوژیک کانونی سؤال شود. آیا سابقه ترومای بلunt، آسیب نافذ یا قرار گرفتن در معرض جسم خارجی وجود دارد که ممکن است منجر به تاری دید شود؟ داروهایی مانند استروئیدها (سیستمیک، تزریقی، موضعی یا استنشاقی) ممکن است با آب‌مروارید، گلوکوم و کراتیت ناشی از ویروس هرپس سیمپلکس مرتبط باشند. اثرات آنتی‌بیوتیک‌ها، داروهای ضد مالاریا، عوامل روان‌گردان و سایر داروها بر بینایی نادر است، اما اثرات سمی بر شبکیه و عصب بینایی ممکن است. سایر سرنخ‌های مفید برای تشخیص تاری دید شامل سابقه خانوادگی گلوکوم یا دژنراسیون ماکولا و سابقه شخصی علائم مشابه علائم فعلی است.
تکنیک‌های معاینه
معاینه چشم توسط پزشک غیرچشم‌پزشک به شش بخش تقسیم می‌شود: حدت بینایی، میدان بینایی، مردمک‌ها، حرکات عضلات خارج چشمی، سگمنت قدامی و سگمنت خلفی. از آنجایی که برخی شرایط جدی چشمی به راحتی آشکار نمی‌شوند، پیشرفت سیستماتیک از طریق تمام شش بخش معاینه چشم برای هر بیمار با تاری دید ضروری است.
حدت بینایی
تاری دید اغلب از نظر بالینی با کاهش حدت بینایی همراه است. حدت بینایی باید یک چشم در یک زمان، با عینک یا لنزهای تماسی در صورت استفاده معمول بیمار، تست شود. ابتدا از بیمار خواسته می‌شود یک نمودار چشم استاندارد را بخواند. اگر حدت در فاصله کمتر از ۲۰/۴۰ باشد، حدت با قرار دادن یک مسدودکننده سوراخ‌دار روی عینک بیمار دوباره بررسی می‌شود. اگر بیمار قادر به خواندن هیچ یک از اشکال روی نمودار نباشد، از او خواسته می‌شود انگشتان دست معاینه‌کننده را بشمارد. اگر بیمار قادر به شمارش انگشتان نباشد، فاصله‌ای که بیمار می‌تواند حرکات دست را تشخیص دهد تعیین می‌شود. اگر بیمار قادر به تشخیص حرکات دست نباشد، پزشک باید تعیین کند که آیا بیمار می‌تواند نور را درک کند. سطح دقیق حدت بینایی و فاصله‌ای که در آن به دست آمده ثبت می‌شود.
میدان بینایی
تاری دید ناشی از بیماری نورولوژیک یا جدا شدگی شبکیه گاهی به صورت نقص در بینایی محیطی بروز می‌کند. روش مقابله‌ای تست بینایی محیطی راهی سریع و ساده برای شناسایی نقص‌های میدان بینایی است. با تست هر چشم به طور جداگانه، میدان بینایی طبیعی معاینه‌کننده به عنوان خط پایه برای مقایسه با میدان بینایی بیمار در چهار quadrant فوقانی، تحتانی، بینی و گیجگاهی استفاده می‌شود. اگر تست به درستی انجام شود، نقص‌های میدانی همونیموس مرتبط با سکته‌های عروق مغزی قابل شناسایی هستند، همانطور که نقص‌های quadrant یا نیمکره‌ای مرتبط با جدا شدگی شبکیه قابل شناسایی هستند. راه سریع دیگر برای تست میدان بینایی مرکزی استفاده از شبکه آمسلر است. بیمار با یک چشم به نقطه مرکزی نگاه می‌کند و هر ناحیه‌ای از اعوجاج یا از دست دادن میدان بینایی را شناسایی می‌کند. این شبکه به ویژه در تشخیص تاری دید در بیماران با بیماری شبکیه مفید است.
مردمک‌ها
مردمک‌ها باید سیاه، گرد، هم‌اندازه و واکنش‌دهنده به نور باشند. مردمک غیرسیاه نشان‌دهنده کدر شدن رسانه‌های انکساری است که اغلب به دلیل تشکیل آب‌مروارید است. مردمک‌های بدشکل یا خارج از مرکز پس از ترومای بلunt یا نافذ رخ می‌دهند و ممکن است با آسیب‌های جدی چشمی مانند پارگی کره چشم همراه باشند. در تا ۲۰ درصد موارد، عدم تقارن مردمکی ممکن است تنها علامت آشکار آسیب جدی چشم در معاینه با چراغ‌قوه باشد. اندازه یا واکنش غیرطبیعی مردمک به نور ممکن است سرنخ مهمی برای وجود بیماری داخل جمجمه باشد. نقص مردمکی آوران (با گشاد شدن متناقض مردمک در پاسخ به نور) علامت مهمی از بیماری یا آسیب عصب بینایی است. در صورت وجود، تأیید می‌کند که آسیب به عصب بینایی یا شبکیه رخ داده است. هر پزشکی باید در انجام این بخش از معاینه راحت باشد.
حرکات عضلات خارج چشمی
گاهی بیمار ممکن است دوبینی ناشی از اختلالات حرکتی چشم را به عنوان تاری دید تفسیر کند. تحرک چشم با درخواست از بیمار برای دنبال کردن یک چراغ‌قوه به بالا و پایین و چپ و راست تست می‌شود. عضلات خارج چشمی باید هماهنگ کار کنند و حرکات در هر چشم باید صاف، بدون محدودیت و متقارن باشند. محدودیت حرکت در هر یک از چهار موقعیت اصلی نگاه باید ثبت شود.
سگمنت قدامی
سگمنت قدامی شامل صلبیه، ملتحمه، قرنیه، اتاق قدامی، عنبیه و عدسی است. کل سگمنت قدامی می‌تواند به طور کافی با روشنایی ساده با چراغ‌قوه و مشاهده دقیق معاینه شود. صلبیه و ملتحمه برای ترشح، تورم و تزریق عروقی بررسی می‌شوند. بازتاب نور قرنیه ممکن است مهم‌ترین علامت برای ارزیابی باشد. بازتاب نور باید شفاف، بدون بی‌نظمی و تیز باشد. استفاده از فلورسین موضعی، همراه با روشنایی با نور آبی کبالت، برای ارزیابی بیشتر بی‌نظمی‌های حاد در سطح قرنیه مفید است. بی‌نظمی‌ها دلالت بر بیماری یا ترومای قرنیه دارند. در صورت وجود در چشمی با قرمزی غیرتروماتیک، ممکن است نشانه زخم قرنیه تهدیدکننده بینایی یا عفونت هرپس سیمپلکس باشد.
اتاق قدامی
فضای بین قرنیه و عنبیه است که با مایع زلالیه پر شده است. هنگامی که تروما رخ داده است، برای خون (هیفما) بررسی می‌شود؛ در هر بیمار که جراحی چشم داشته است، برای چرک (هیپوپیون) بررسی می‌شود. عنبیه برای تغییرات در شکل یا کانتور ارزیابی می‌شود. تروما ممکن است منجر به گشاد شدن مردمک شود و در iritis، مردمک در سمت درگیر ممکن است میوتیک باشد. عدسی در محور مردمکی، پشت دیافراگم عنبیه قرار دارد. کدر شدن عدسی، که معمولاً شفاف است، نشان‌دهنده تشکیل آب‌مروارید است. آب‌مروارید ممکن است با چراغ‌قوه سفید به نظر برسد یا به عنوان یک ناحیه تاریک کانونی در برابر رفلکس قرمز یکنواخت تولیدشده توسط افتالموسکوپی مستقیم.
سگمنت خلفی
سگمنت خلفی شامل زجاجیه، شبکیه و عصب بینایی است. افتالموسکوپی مستقیم برای ارزیابی شفافیت رسانه‌های انکساری و سگمنت خلفی استفاده می‌شود. گشاد کردن مردمک به طور قابل توجهی معاینه سگمنت خلفی را تسهیل می‌کند؛ باید توسط پزشک انجام شود اگر اطلاعات تشخیصی مهمی قابل دستیابی باشد و هیچ منع نورولوژیک وجود نداشته باشد. ما استفاده از تروپیکامید ۱٪ و فنیل‌افرین ۲.۵٪ را برای گشاد کردن روتین ترجیح می‌دهیم.
رفلکس قرمز که از طریق افتالموسکوپ مستقیم دیده می‌شود باید در همه زوایای دید یکسان به نظر برسد. تغییر در رفلکس ممکن است با آب‌مروارید، خونریزی در ژل زجاجیه، جدا شدگی شبکیه و جدا شدگی کوروئید رخ دهد. تصویر شبکیه باید شفاف باشد. حاشیه‌های عصب بینایی معمولاً صاف و به خوبی مشخص به نظر می‌رسند. بالا رفتن پاتولوژیک با پاپیلادما، پاپیلیت و نوروپاتی ایسکمیک بینایی رخ می‌دهد؛ نقص مردمکی آوران با پاپیلیت و نوروپاتی ایسکمیک بینایی همراه است. دروزن دیسک بینایی احتمالاً شایع‌ترین شکل پاپیلادمای کاذب است. شریان‌ها و وریدها باید کالیبر طبیعی داشته باشند و شبکیه‌ها باید بدون خونریزی، ترشح و لکه‌های پنبه‌ای ایسکمیک باشند.
علل غیرپاتولوژیک تاری دید
خطاهای انکساری
خطاهای انکساری شایع‌ترین علت تاری دید هستند و اکثریت قریب به اتفاق مراجعات به متخصصان چشم را تشکیل می‌دهند. تاری دید ناشی از خطاهای انکساری عموماً دوطرفه، با شروع تدریجی، بی‌درد، وابسته به فاصله و پاسخ‌دهنده به اصلاح با سوراخ‌دار است. خطاهای انکساری خاص شامل نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگماتیسم و پیرچشمی است.
آمبلیوپی
به عنوان یک شرایط یک‌چشمی در کودکان، معمولاً قبل از پنج سالگی رخ می‌دهد. این نتیجه شکست اتصالات حسی-عصبی سیستم بینایی برای توسعه کامل است، به دلیل از دست دادن تصویر یک‌چشمی واضح یا به دلیل ناهم‌ترازی دوچشمی. شرایط تسریع‌کننده شامل استرابیسم، خطای انکساری نابرابر و انسدادهای یک‌چشمی رسانه‌های چشمی (آب‌مروارید مادرزادی) است. آمبلیوپی ممکن است به درمان پاسخ دهد اگر درمان در حالی که کودک در دوره رشد بحرانی (تا هفت سالگی) است آغاز شود.
از دست دادن عملکرد بینایی
حدت بینایی تاری که از نقص ادراکی یا روانی ناشی می‌شود، از دست دادن عملکرد بینایی نامیده می‌شود. این نشان‌دهنده از دست دادن واقعی اما معمولاً گذرای حدت بینایی است که اغلب به دلیل ترومای روانی شدید است. شایع‌ترین یافته بالینی تشخیصی میدان‌های بینایی لوله‌ای است.
علل پاتولوژیک تاری دید
علل پاتولوژیک تاری دید بسیار کمتر شایع اما بسیار فوری‌تر از علل غیرپاتولوژیک هستند. برای بیمارانی که خوب نمی‌بینند، یک الگوریتم تشخیصی مبتنی بر زمان شروع، یک‌طرفه یا دوطرفه بودن علامت، و وجود یا عدم وجود درد به دسته‌بندی علل متعدد و متنوع تاری دید کمک می‌کند.
شاخه چشمی عصب جمجمه‌ای پنجم حس چشمی را فراهم می‌کند. نواحی چشم که به درد حساس هستند شامل سطح چشم، عنبیه و جسم مژگانی است. نواحی اطراف چشم نیز به درد حساس هستند؛ بنابراین، التهاب اطراف عصب بینایی می‌تواند باعث درد و همچنین تاری دید شود. شبکیه، زجاجیه و عصب بینایی درون کره چشم نسبتاً به درد حساس نیستند.
از دست دادن بینایی ناگهانی، یک‌طرفه، بی‌درد
از دست دادن بینایی ناگهانی، یک‌طرفه، بی‌درد اغلب از ناهنجاری در سگمنت خلفی چشم ناشی می‌شود. تسلط بر افتالموسکوپ برای تشخیص این مشکلات حیاتی است. هر یک از مشکلات زیر deserve مشاوره فوری چشم‌پزشکی هستند:
- خونریزی زجاجیه مرتبط با دیابت یا تروما
- بالا رفتن سروزی ماکولا و تغییرات ماکولار هموراژیک ناشی از غشای نئوواسکولار کوروئیدی و دژنراسیون ماکولا مرتبط با سن
- جدا شدگی شبکیه
- انسداد ورید شبکیه
- انسداد شریان مرکزی شبکیه
- نوروپاتی ایسکمیک بینایی قدامی غیرآرتریتی
از دست دادن بینایی ناگهانی، یک‌طرفه، دردناک
شرایطی که شایع‌ترین علت از دست دادن بینایی ناگهانی، یک‌طرفه، دردناک هستند در قرنیه و اتاق قدامی متمرکز هستند و با چشم قرمز همراه هستند. علل قرنیه شامل سایش، عفونت و ادم است. عفونت (زخم قرنیه) بحرانی‌ترین شرایط برای شناسایی است. بیماران با زخم‌های عفونی معمولاً یک نفوذ سفید در قرنیه دارند و نیاز به ارجاع فوری چشم‌پزشکی، کشت و درمان شدید با آنتی‌بیوتیک‌های موضعی دارند. زخم‌های هرپس سیمپلکس اغلب با الگوی دندریتیک ظاهر می‌شوند.
التهاب عنبیه، جسم مژگانی و دستگاه یووه‌ای قدامی باعث کاهش خفیف بینایی می‌شود که معمولاً با نورهراسی همراه است. بیشتر موارد التهاب (یووئیت) ایدیوپاتیک هستند، اما برخی ممکن است با سارکوئید، بیماری‌های عروق کلاژن، سیفلیس و سل مرتبط باشند.
هیفمای تروماتیک اغلب با درد همراه است و حدت بینایی را به نسبت مقدار خون در اتاق قدامی کاهش می‌دهد.
افزایش سریع فشار داخل چشمی (گلوکوم حاد) باعث درد و ادم قرنیه می‌شود که منجر به کاهش متوسط تا شدید حدت بینایی می‌شود.
آرتریت تمپورال تمایل دارد در بیماران مسن با درد و حساسیت روی پوست سر و شقیقه و علائم پلی‌میالژیا روماتیکا ظاهر شود.
نوریت بینایی عموماً در بیماران جوان‌تر رخ می‌دهد و ممکن است با مولتیپل اسکلروزیس مرتبط باشد.
سلولیت اوربیتال یک عفونت تهدیدکننده بینایی و در موارد نادر تهدیدکننده زندگی فضای رترو-اوربیتال است.
از دست دادن بینایی ناگهانی، دوطرفه، بی‌درد
از دست دادن بینایی ناگهانی، دوطرفه، بی‌درد بسیار نادر است. ممکن است ناشی از تغییرات انکساری ناگهانی به دلیل تورم عدسی در بیماران با دیابت کنترل‌نشده یا در پاسخ به داروها باشد.
از دست دادن بینایی ناگهانی، دوطرفه، دردناک
تروما به سگمنت قدامی به شکل اجسام خارجی، ریختن مواد شیمیایی و قرار گرفتن در معرض اشعه ماوراء بنفش جوشکار ممکن است به صورت از دست دادن بینایی ناگهانی، دوطرفه، دردناک ظاهر شود.
از دست دادن بینایی تدریجی، یک‌طرفه، بی‌درد
تاری دید معمولاً به صورت از دست دادن بینایی تدریجی، یک‌طرفه، بی‌درد بروز می‌کند. آب‌مروارید علت اصلی در جمعیت سالمند است. دژنراسیون ماکولا مرتبط با سن بدون خونریزی یا ترشح ("دژنراسیون ماکولا خشک") یکی دیگر از علل شایع از دست دادن بینایی تدریجی، یک‌طرفه، بی‌درد در بیماران مسن است.
از دست دادن بینایی تدریجی، یک‌طرفه، دردناک
از دست دادن بینایی تدریجی، یک‌طرفه، دردناک نادر است. فرآیندهای التهابی یا نئوپلاستیک آهسته پیشرونده قرنیه یا فضای رتروبولبار علل احتمالی هستند.
از دست دادن بینایی تدریجی، دوطرفه، بی‌درد
آب‌مروارید و دژنراسیون ماکولا مرتبط با سن شایع‌ترین علل از دست دادن بینایی تدریجی، دوطرفه، بی‌درد هستند. نادر، اما deserving پایش چشم‌پزشکی، شرایط ناشی از سمیت چشمی، مانند آنچه با هیدروکسی‌کلروکین یا اتامبوتول مرتبط است. درمان شامل قطع داروی مسبب است، اگرچه از دست دادن بینایی در این موارد معمولاً برگشت‌ناپذیر است.
از دست دادن بینایی تدریجی، دوطرفه، دردناک
از دست دادن بینایی تدریجی، دوطرفه، دردناک بسیار نادر است و به احتمال زیاد به دلیل یک فرآیند التهابی مزمن است، همانطور که ممکن است در بیماری عروق کلاژن یا سارکوئیدوز رخ دهد.
نتیجه‌گیری
تاری دید یک علامت پیچیده با علل بی‌شمار است، از خطاهای انکساری ساده قابل اصلاح با عینک تا بیماری‌های تهدیدکننده زندگی. توانایی پزشک در افتراق علل پاتولوژیک از غیرپاتولوژیک از اهمیت بالایی برخوردار است. خوشبختانه، ابزارهای ساده موجود در همه مطب‌های پزشکی و یک رویکرد تشخیصی سیستماتیک می‌تواند به پزشک در این زمینه‌بندی حیاتی کمک کند.